2019年6月3日14时44分，浙江某发电公司运转人员答应《脱硫脱水楼3号真空皮带机处消防水管道漏点处理》作业票，作业地址为脱硫脱水楼3号真空皮带机层。设备部归纳专业点检员李某（死者，男，30岁）为点检签发人。
6月4日12时41分，作业担任人马某、作业班成员熊某以及焊工赵某东到脱硫脱水楼3号真空皮带机层脱水机周围进行消防水管的漏水处理作业。14时56分，点检员李某抵达现场查看漏点消除状况。15时左右，消除漏点作业完结。15时04分，李某带熊某脱离3号脱水机去碎煤机室翻开消防水阻隔门。15时09分，李某和熊某将阻隔门完全翻开后，给马某去电，承认已不再漏水。15时12分，点检员李某和熊某回到3号真空皮带脱水机尾部消防水管处。15时17分，李某在微信作业群中提示蓝巢脱硫班班长舒某“缺点检验”。
15时21分，承认漏点消除后，焊工赵某东脱离现场。作业担任人马某预备康复消防水管支架，并用东西击打消防水管查看支架结实程度。李某在吊物孔另一侧听到后喊：“别敲了，再敲就漏了”。15时23分，马某前往3号脱水机头部取安全带，穿戴结束后回来，预备支架康复后给消防水管道刷漆。
依据马某和熊某的问询笔录，马某取完安全带回来消防水支架处后，熊某从吊物孔另一侧走过来监护马某作业，李某跟着熊某也来到吊物孔同侧，此刻三人均处于吊物孔同侧的狭小渠道（查看脱水机头部视频监控，15时24分30秒，视频中呈现李某在狭小渠道上活动的画面）。之后，熊某在监护作业进程中，回头看到李某站在滚筒边上，正面临滚筒，李某还和熊某说了句话。熊某监护马某作业中再次回头，发现李某面临滚筒向滚筒歪斜。熊某当即叫马某，让马某帮助去拉李某。此刻，李某头部已进入3号真空皮带尾部拉紧滚筒和转向滚筒之间（实践卷进方位见图一），熊某当即拉尾部赤色急停把手，15时25分52秒，脱水机停运。
15时26分，作业担任人马某给班长杨某海（脱硫班有两个班长）电话陈述，之后与熊某企图徒手将李某拉出未果。杨某海从一单元主控室赶赴现场路途中，给另一名班长舒某去电，让其帮助联络专工王某发。15时28分，王某发接到舒某电线分给蓝巢项目经理杨某波电线分给归纳点检长李某亮电线分，王某发到现场后命令用角磨机切开滤布，蓝巢项目部6人将李某沿步道抬出。蓝巢项目经理杨某波15时37分给归纳点检长李某亮电话陈述此事，当天李某亮在杭州出差，电话中让蓝巢项目部派面包车当即送伤者去西周镇医院，杨某波马上联络面包车司机在零米就位等候。15时38分左右，另一名归纳点检赵某在邻近查看，听到点检李某出事，拨打了急救电线分，李某亮给副总工程师兼安监部主任刘某电话陈述，刘某在会场内向正在开视频会的出产副总经理陈述，随后与安监部主任助理马某一同前往现场，抵达现场后蓝巢3人正在抬李某进入面包车，电厂首要领导紧跟面包车至镇医院，后转院至市第四医院，19时55分，伤者抢救无效逝世。医院出具的逝世证明是：“颅内损害、胸部损害”。
依据现场参与救援的蓝巢项目部马某、熊某、杨某海问询记载，3号真空皮带脱水机停运时，李某肋骨以上部位卷进滤布滚筒之间，面部左边歪斜朝下，左臂揉捏在身体与滚筒之间，右臂在滚筒外、滤布里，双脚离地约70公分。将李某救出后，仍有心跳，但已不省人事，头部未见变形，左边面部、口鼻揉捏出血，滤布切开后，安全帽壳掉落在下方水槽处，安全帽内衬还在头上。示意图见图二。
15时36分，浙江某发电公司总经理、党委书记、副总经理正在参与集团公司视频会议，接到陈述，当即发动人身伤亡事端应急预案，紧跟蓝巢项目部面包车赶至镇医院，活跃联络医院领导，恳求医院不惜悉数代价全力抢救，后又紧迫转院到市第四医院抢救，一同联络市医院专家会诊急救。
16时10分，浙江某发电公司陈述镇安监所和镇派出所。16时32分，镇安监所和镇派出所来人进行事端查询，20时，镇派出所问询蓝巢项目部作业人员。
16时30分，浙江分公司接到发电公司总经理电话陈述。浙江分公司总经理当即带领出产副总经理和安生部人员赶赴事发公司，一同指示事发公司要竭尽全力抢救伤者，当即安排查询剖析。
18时左右，浙江分公司在途中详细了解事端扼要经过和伤者状况后，陈述集团公司安全监督与生态环保部、出产调度中心、总值勤室以及国家动力局浙江监管办公室。
19时50分，浙江分公司领导抵达现场，当即树立事端查询组，展开事端查询，一同要求分公司体系企业中止悉数不必要的现场作业，当即展开全面危险排查办理。
19时55分，伤者抢救无效逝世。浙江分公司将后续状况陈述集团公司安全监督与生态环保部、出产调度中心以及国家动力局浙江监管办公室。
6月5日上午，由县应急办理局、公安局、工会、纪委、检察院8人组成的地方政府事端联合查询组对事端现场进行查看，查阅相关材料，问询相关人员，也开端承认此次事端不归于安全出产事端，归于意外事端。
依据3号真空皮带脱水机头部视频监控、对相关人员的问询笔录以及事端现场踏勘、丈量、模仿实验，剖析原因如下。
身心不适、心情低落，是产生意外事端的直接原因因为现场视频监控不能全掩盖，仅有的远端视频监控中李某最终一次呈现产生在15时24分30秒，DCS显现急停信号产生在15时25分52秒，仅从视频监控无法承认李某身体失稳的详细进程。依据现场作业环境、模仿实验和查询取证，揣度李某是因为
地方政府事端联合查询组在事端查询时，发现李某办公桌和档案柜内发现很多药物，其间11种药品有服用痕迹，李某搭档也证明其最近一直在用药。其间一种药物“泮托拉唑肠溶片”，首要成效是医治十二指肠溃疡、胃溃疡、中重度反流性食管炎。不良反响有偶然引起头痛、过敏休克反响，亦会引起厌恶、头晕、视力妨碍（视物含糊）。另一种药物“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”，首要成效是医治上呼吸道症状和鼻窦炎，不良反响有疲倦、口干、乏力、头晕等。
爸爸妈妈离婚多年，母亲与李某夫妻一同生活，婆媳长时间不好。李某岳父向浙江某公司善后作业人员提出要求，“要看一下李某手机，原因是说李某两口子闹定见，李某出事前天女儿回娘家住了，微信中有小两口争吵的内容，忧虑让李某母亲发现后找他们费事。拿到手机后，李某爱人删除了微信聊天记载，一同把手机里一切触及她的相片悉数删除了，并提出将手机放入墓穴的要求”。
李某舅舅在伴随李某母亲，到李某宿舍拾掇遗物时，与司机聊地利提到，“不幸之人必有可恨之处，都是他妈害了孩子”。说事端当天，李某母亲还电话责备李某，李某和母亲最近也在因为母亲预备再婚而吵架闹矛盾，李某母亲还常常责备诉苦李某妻子不懂事，不干活。
梅雨季节，气候炽热湿润。事端产生时，室外温度32℃，现场环境湿度达90%，炽热湿润。由上述归纳揣度，李某在事端产生时，身体不适，药物有不良反响，加之心情欠安，导致意外产生，头部碰到滚动的皮带机张紧滚筒，被带入滤布内，揉捏受伤。
皮带机一侧安全通道不疏通。依据平面示意图可见，真空皮带机一侧设置了格栅步道，另一侧被真空罐占满。作业人员检修保护消防水管时，无法从正常的安全通道通行（见图三），只能被逼解开楼梯和吊物口栏杆之间的铁链，沿着围堰经过。围堰台阶距拉紧托辊的水平间隔仅为38公分，且围堰台阶仅有12公分宽，增加了人员触碰滚动设备被卷进的危险。
安全防护设备规范不高。2018年浙江某展开安全设备专项办理，将现场吊物孔接近滤布侧的围栏增高到155公分，电厂考虑到滤布与吊物孔围栏之间安置有滤布纠偏气源管，能够起到安全阻隔效果，又设置了一条铁链，并悬挂“制止翻越”标志牌。该铁链高度仅有95公分，张紧滚筒间隔地上164公分，围堰台阶距地上38公分，围堰台阶距张紧滚筒的直线公分。因为李某体型较高（身高188cm、体重84.5kg），依据现场模仿，倾倒时铁链无法起到防护效果，身体左边能够倒在张紧滚筒上部。
企业对员工的思维动态和身体状况重视不行。从服用的药物品种和数量来看，近期李某身体已呈现不适。从办公室搭档反映来看，李某心情现已遭到了家中琐碎杂事的影响，企业对员工的作业安排没有考虑这方面要素，各级办理人员对员工关怀关爱不行。
汲取“4.16”事端经历不深化。“4.16”事端产生后，集团公司下发事端快报，要求“各分子公司和各底层企业要深化汲取事端经历，安排全面查看现场安全危险，发现安全设备缺失或不完善的，有必要当即康复或采纳防护方法，坚决防备人身事端”。浙江公司从2016年开端，每年均布置各单位展开安全设备专项危险排查办理作业，事发公司展开了安全危险排查办理，尤其是2018年，依照分公司安委会要求，展开了炉后安全设备专项危险排查，树立了全厂滚动设备防护罩台账、直爬梯台账，对一切炉后渠道栏杆进行了排查，拟定了整改方案，整改了很多已知问题危险。但对安全防护设备的规范把握不到位，屡次排查都没有辨识出低转速、软原料的运送设备存在的安全危险，形成脱硫三条真空脱水皮带机很多防护设备不全的安全危险长时间存在（见图四）。
集团公司事端“回头看”发现问题整改不到位。本次事端中运用的热力机械一种票《脱硫脱水楼3号真空皮带机处消防水管道漏点处理》，试运部分未填写任何内容。依据相关人员问询笔录，消防水管道漏点消除后，没有告诉运转人员，李某带着熊某前去操作阀门试运。集团公司在5月份对该电厂“回头看”安全大查看中，针对 “两票”方面提出了多项问题，可是在此次事端中再次产生作业票试运不符合规则的问题。浙江公司在2018年春季安全大查看时，通报了该公司“两票”履行存在的许多问题，并要求展开“两票”办理专项进步活动，但未从根本上完全办理存在的准则履行不规范问题。
履行集团公司“岗位安全危险辨识”要求打折扣。2017年集团公司下发了《岗位作业和环境安全危险辨识与管控辅导定见》，要求“人员岗位在产生变化、设备体系改造更新时，应即时展开辨识更新作业”。查阅李某入职以来的作业经历以及所具有的资历条件，2013年12月李某获得脱硫设备检修中级工资质。2019年4月29日，设备部归纳专业内部调整了设备分工。调整后，李某设备分工为“脱水楼设备设备点检”，设备分工调整后，设备部没有从头展开相关的岗位危险辨识，未展开岗位职责变化后的安全训练作业，致使李某未完全把握真空皮带脱水机存在的安全危险即展开作业。
信息陈述流程不规范。事端处理进程中，蓝巢项目部专工和项目经理均向点检长李某亮打电话陈述事端，李某亮再向安监部主任进行了陈述。发现事端人员没有依照应急预案中规则，向值长和安监部主任陈述事端信息，信息的层层传递导致了企业领导决议方案推迟。
应急救援作业存在缺乏。现场人员在测验拉李某无果后，预备用刀来割滤布，可是手中没有刀具，可是没第一时间运用离身旁不远的角磨机来裁滤布。李某头部、胸部遭到揉捏后，救援人员没能及时采纳压榨、绑扎止血方法。运用面包车送伤者去医院时，面包车空间过于狭隘，不具有伤者平躺条件。事端产生后的救援全进程没有依照企业拟定的人身伤亡应急预案展开，未告诉厂内医护人员抵达现场，采纳专业的急救方法。
员工遵章守纪认识差。3号真空皮带脱水机与滤布冲刷水箱之间的围墙设置有多个通风的窗框，调取视频监控发现，作业人员进出3号真空皮带机尾部，大多经过翻越窗框收支抄近道（包含死者李某），不愿意上台阶绕远走正常的通行步道，把过错的通道习以为常的当作正常道路.脱硫体系文明出产状况差。
鉴于浙江公司3月4日已产生了一同人身重伤事端，短时间内接连产生两起安全事情，阐明浙江公司体系安全出产基础薄弱、办理松软、履行集团公司党组布置不力，给集团公司作业形成了极大被迫，带来了负面影响。依据《集团有限公司安全出产作业奖惩方法》（以下简称《奖惩方法》）、《集团公司安全出产“党政同责、一岗双责”暂行规则》的有关规则，加剧处理，现对事端相关职责人处理主张如下：
5.浙江某发电公司党委书记作为公司党委首要担任人，依据“一岗双责，党政同责”要求，对员工的思维动态和身体状况重视不行，对事端产生负领导职责。给予记过处分，并处2018年收入30%的经济处分。
2.设备工程部归纳专业点检长李某亮，在安排专业安全设备和作业环境危险排查办理作业中排查不完全、整改规范低。对本专业人员身体状况和精神状况短少关怀、重视。对专业作业票办理履职不到位。在调整点检员设备分工后，未安排展开相关岗位辨识和防控作业，对事端产生负非有必要职责，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处分。
1.一切作业项目全面罢工整理。6月4日开端，浙江公司一切企业出产现场全面罢工整理。浙江某发电公司各个项目在自查整改检验后，经浙江公司出产副总经理查看检验，承认赞同后方可复工。其间，危险大的作业项目独自检验，作业性质相似、小作业项目打包检验，运转机组消缺有必要由企业副总经理签字同意，进步作业监护等级。其他企业复工经本企业总经理查看检验。作业项目只要承认作业票、人员资质、工用具、现场作业环境、三措两案、人员劳动防护等均完善的状况下，方可答应复工。
4.对标查看安全设备。6月8日，浙江公司下发安全设备装备规范，安排浙江某发电公司学习安全设备装备规范，并将规范转发其他企业，要求先对标学习，再展开安全设备排查办理。6月9日，浙江公司总经理查看浙江某3号脱硫真空皮带机已采纳的举一反一安全防护方法，查看复工项目安全办理状况，查看“大排查，大整治”活动展开状况。
分为大排查和大整治两个阶段。6月份为大排查阶段，各单位拟定查看表，履行查看职责人，做到全方位、全掩盖排查。其间危及人身安全和严峻危及设备安全的问题危险立查立改，暂时不能整改的拟定防备方法和应急预案。7月份和8月份为大整治阶段，各单位逐项履行问题整改检验人，动态管控问题危险整改，逐项现场核实、检验、销号。
3.举一反一，当即整改。6月7日，事端查询完结后，总经理当即安排对3号脱硫皮带机防护设备进行专项排查，对存在的危险当即整改。6月8日，再次带队展开脱硫区域安全设备专项危险排查，合计排查问题35项，针对石膏脱水体系发现的问题，依据现场实践状况拟定整改方案和方案。在扶梯和吊物孔围栏之间加装阻隔门，设置“留神机械损伤”、“制止翻越”、“制止抛物”、“留神掉落”等警示标识。近来，将完善真空皮带机旁边面围栏，在三台真空脱水机尾部加装防护罩。在脱硫脱水楼等区域易翻越的非正常通道，悉数做阻隔方法进行关闭，并悬挂警示标识，避免人员随意进出。
4.当即展开安全设备专项危险排查。比对集团内部今年以来8起安全环保事情，结合集团公司回头看监察发现的问题整改，分区域、分专业，以专业互查的方式，完全展开一次专项全面整治活动，要点排查安全设备、安全标识、炉后区域的文明出产等存在的危险和危险。6月7日，公司安排查看人员学习安全设备装备规范。
6月5日，出产副总经理安排保护项目部首要领导举行专题会议，要求项目部在特别时期重视员工思维动态，采纳方法活跃引导，项目部各级领导要深化现场进步作业监护等级，加强项目部自主办理。6月8日，安排设备部领导和专业担任人举行专题会议，安排布置现场安全危险管控详细方法，要求专业担任人有必要把握每个人的作业动态，安排剖析每天要点消缺项意图安全危险，拟定控制方法，查看现场各项危险防控方法的履行。6月13日，安排设备部、安监部对蓝巢项目部担任输煤皮带、脱水皮带等区域保洁的一切出产人员进行专题安全学习，并从头安全交底。
7.重视员工身体和心思健康状况。党委书记安排党群部与员工座谈，了解员工健康状况和思维状况，包含身体状况、家庭状况、经济负担、心思健康等，查看劳动保护用品装备、运用状况。并要求严厉履行值勤、加班调休、年休假准则。延聘心思医生，对设备部相关人员进行心思引导。树立长效机制，公司领导和部分各级领导将用更多精力重视员工心思和精神状况，每月深化班组和分担部分，及时处理员工队伍中的思维问题、身心健康和影响安全出产的不良倾向，合理安排倒休。党群作业部每季度展开员工心思健康咨询，要点重视家庭状况，并安排文体活动。
8.履行“两票”问题整改。针对集团公司“回头看”监察两票问题，出产副总经理安排专题整改会议，逐项剖析两票每一个问题背面原因，找出履行环节首要问题，对两票规范从头进行了修订，整理作业票“三种人”中“作业票签发人”的名单，长时间保护项目部专工及以上岗位担任，撤销体系外暂时外包单位作业票签发人权限，从头发布公司文件。总结查看专家对相关作业查看技巧和经历，对办理人员进行训练，进步办理人员查看规范，对两票履行各流程进行检查。
